« Allergies et environnement : de l’épidémiologie à la thérapeutique »

Séance thématique

Mercredi 3 avril 2019 de 14 h 00 à 17 h 00

L’allergie est la quatrième maladie la plus fréquente reconnue par l’OMS.

Les données physiopathologiques récentes mettent en évidence que les allergiques sont des patients « malades de leur barrière ». En effet, les épithéliums bronchiques, cutanés, nasaux, conjonctivaux et digestifs sont génétiquement prédisposés à avoir une perméabilité anormale, des défenses anti-oxydantes déficitaires et anti-infectieuses diminuées.

Les allergènes agissent, au niveau de l’épithélium, en stimulant à la fois, le système immunitaire adaptatif et le système immunitaire inné. L’activation de l’épithélium, via les alarmines, va entraîner une stimulation de l’inflammation qui est Th2. L’incidente globale des maladies allergiques évoluant différemment, on observe soit une stabilisation, soit une légère augmentation, soit une diminution de leur incidence. En revanche, une augmentation de l’incidence de l’allergie alimentaire, au cours des 10 à 15 dernières années a été observée, particulièrement dans les formes graves. La théorie de la marche allergénique s’est modifiée progressivement au cours de ces 20 dernières années. Si, auparavant, on considérait que cette marche était univoque pour l’ensemble des allergiques, on sait désormais que la sensibilisation à certains allergènes particuliers en début de vie conduit plus facilement à des multi-sensibilisations qui sont associées à l’apparition d’un asthme dans l’enfance et à sa persistance à l’adolescence.

En ce qui concerne le diagnostic, des progrès ont pu être faits grâce à l’utilisation d’allergènes moléculaires puisqu’il est désormais possible de connaître le niveau de sensibilisation vis-à-vis de molécules allergéniques et uniquement certaines peuvent être pertinentes, particulièrement en allergie alimentaire (par exemple l’allergie à l’arachide).

Sur le plan thérapeutique, de nombreux progrès ont été faits au cours de ces dernières années. En allergologie respiratoire, c’est principalement le développement de la désensibilisation sublinguale qui a conduit à mener des grands essais thérapeutiques, selon les bonnes pratiques.

• En 2017, l’efficacité de la désensibilisation dans l’asthme allergique aux acariens, chez l’adulte a été démontrée pour l’un des critères les plus difficiles, à savoir une efficacité sur les exacerbations modérées à sévères.
• Pour l’allergie alimentaire, la désensibilisation par voie épicutanée a permis une amélioration de l’état clinique d’enfants âgés de 5 à 11 ans.

Au total :

30 % de nos concitoyens, nés après 1980, sont cliniquement allergiques (asthme, rhinite, conjonctivite, allergie alimentaire), ce qui rend leur accès aux spécialistes en allergologie de plus en plus difficile. C’est pourquoi, l’organisation de l’allergologie va s’appuyer à la fois sur les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) mais aussi sur la médecine générale, les spécialistes et les centres de référence pour les cas les plus difficiles.

La création d’une spécialité en allergologie pourra aider à augmenter le nombre des allergologues puisqu’à côté des allergologues spécialistes d’organes (pneumologue, dermatologue, ORL) ou pédiatres, il y aura des spécialistes en allergologie. Cependant face à ce « flot » d’allergiques, le pharmacien aura un rôle clé dans la prise en charge de premier niveau de ces patients.

La séance thématique de l’Académie nationale de Pharmacie sera focalisée sur « Allergie et environnement » avec le rôle du pharmacien comme acteur clé de premier niveau.

14 h 00 Ouverture de la séance par Christiane Garbay, Présidente de l’Académie nationale de Pharmacie

14 h 05 Introduction par Pr Isabelle Momas, membre de l’Académie nationale de Pharmacie

14 h 10 « Physiopathologie des maladies allergiques respiratoires » (20 min + 5 min Q/R)

Pr Cécile Chenivesse, Chef de service de pneumologie de Lille

Diapositives présentées

Les maladies allergiques respiratoires sont caractérisées par une inflammation des voies aériennes, liée à une réaction immunitaire IgE-dépendante spécifiquement dirigée contre un/des aéro-allergène(s). Elles concernent la rhinite et l’asthme, pathologies des voies aériennes supérieures et inférieures, respectivement. En France, l’allergie respiratoire est impliquée dans environ 60 % des asthmes et 75 % des rhinites chroniques. De par leur mécanisme commun, la rhinite et l’asthme allergiques sont associées chez un même patient dans plus de 20 % des cas, et peuvent également s’intégrer dans un tableau complexe d’allergies multiples, dénommée marche atopique. La réaction allergique se développe chez les patients ayant une prédisposition génétique à produire des IgE vis-à-vis des substances de l’environnement (atopie) en réponse à une exposition environnementale incluant les aéro-allergènes. Elle est initialisée lors d’une première exposition qui mène à la production par le système immunitaire d’IgE spécifiquement dirigés contre l’aéro-allergène et à leur fixation sur les mastocytes des voies aériennes. Lors d’expositions ultérieures, la liaison directe entre l’aéro-allergène et ses IgE spécifiques induit une dégranulation mastocytaire brutale responsable des symptômes immédiats de rhinite (prurit, rhinorrhée, éternuements et obstruction nasale) et d’asthme (dyspnée sifflante avec obstruction bronchique). Elle engage également un recrutement cellulaire plus tardif, prédisposant entre autre à la survenue d’exacerbations. De nombreux facteurs environnementaux comme les polluants ou les agents microbiens agissent comme co-stimulateurs, et exacerbent ainsi la réaction allergique par l’activation de cascades inflammatoires additionnelles. Les réflexions récentes en allergologie suggèrent une grande hétérogénéité des mécanismes immunobiologiques responsables de la réaction allergique, ouvrant la perspective d’une médecine personnalisée.

14 h 35 « Épidémiologie des maladies allergiques : impact et facteurs de risques » (20 min + 5 min Q/R)

Dr Fanny Ranciere, Maître de conférences en épidémiologie environnementale à l’Université Paris-Descartes, Équipe HERA du CRESS Inserm 1153 (fanny.ranciere@parisdescartes.fr)

Diapositives présentées

Les maladies allergiques ont vu leur prévalence considérablement augmenter au cours des dernières décennies. L’EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) estime que 150 millions d'européens souffrent d'allergies chroniques et que d'ici 2025, plus de 50 % des européens souffriront d’au moins une forme d’allergie¹. Comptant parmi les pathologies chroniques les plus fréquentes, l’impact de ces maladies se ressent tant au niveau personnel et familial, de par la qualité de vie qui peut s’en trouver affectée, que collectif, en raison des coûts engendrés. En 2015, 888 décès par asthme sont survenus en France, soit un taux brut de mortalité de 0,9/100 000 chez les hommes et 1,7/100 000 chez les femmes².

Les pathologies allergiques sont complexes, et leur étiologie, multifactorielle. Leur forte progression au cours des dernières décennies ne peut s’expliquer uniquement par des modifications génétiques. L’importance des facteurs génétiques n’est cependant pas à sous-estimer. Il apparaît en effet que le risque de développer une maladie allergique est plus important lorsque co-existent prédisposition génétique (notion d’atopie) et facteurs de risque environnementaux et comportementaux. Ainsi, le développement d’une allergie serait le résultat d’interactions complexes entre des facteurs individuels et des expositions spécifiques, à des étapes cruciales de la vie telles que la période prénatale et la période postnatale précoce³.

Parmi les facteurs environnementaux, il faut citer en premier lieu les allergènes, dont les sources d’exposition sont multiples, tant dans l’environnement général que professionnel. En outre, le développement des pathologies allergiques apparaît également sous l’influence d’autres facteurs : exposition à des contaminants chimiques (pollution de l’air intérieur dont la fumée de tabac environnementale, pollution atmosphérique d’origine automobile…) et biologiques (micro-organismes, endotoxines, vie à la ferme…), état physiologique (sexe, indice de masse corporelle, composition du microbiote intestinal…), facteurs psychosociaux (niveau socio-économique, stress…).

Quelques enjeux actuels de recherche concernent l’impact potentiel du changement climatique⁴ (notamment sur les allergies aux pollens) ainsi que l’intégration des expositions pour la vie entière des individus au travers du concept d’exposome⁵.

Références :

¹Akdis CA, Agache I, editors. Global atlas of allergy. Zürich: The European Academy of Allergy and Clinical Immunology; 2014.

²Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc), Inserm.

Burbank AJ, Sood AK, Kesic MJ, Peden DB, Hernandez ML. Environmental determinants of allergy and asthma in early life. J Allergy Clin Immunol 2017;140(1):1-12.Burbank AJ, Sood AK, Kesic MJ, Peden DB, Hernandez ML. Environmental determinants of allergy and asthma in early life. J Allergy Clin Immunol 2017;140(1):1-12.

⁴Lake IR, Jones NR, Agnew M, Goodess CM, Giorgi F, Hamaoui-Laguel L, Semenov MA, Solomon F, Storkey J, Vautard R, Epstein MM. Climate Change and Future Pollen Allergy in Europe. Environ Health Perspect 2017;125(3):385-391.

⁵Renz H, Holt PG, Inouye M, Logan AC, Prescott SL, Sly PD. An exposome perspective: Early-life events and immune development in a changing world. J Allergy Clin Immunol 2017;140(1):24-40.

15 h 00 « Le traitement des maladies allergiques : de l’éviction aux biothérapies » (20 min + 5 min Q/R)

Pr Frédéric de Blay, Pôle de pathologie thoracique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, EA 3070, Fédération de Médecine Translationnelle, Université de Strasbourg. Président de la Fédération Française d’Allergologie, membre de l’Académie nationale de Pharmacie

Diapositives présentées

Le monde de la santé doit répondre à un défi : comment soigner les maladies allergiques qui touchent près de 30 % de la population générale née après 1980. Ce qui signifie, traiter aussi bien des malades dont les allergies sont légères que ceux qui souffrent d’un véritable handicap qu’ils soient jeunes ou plus âgés. On voit très bien que toutes ces mesures thérapeutiques ne peuvent pas être uniquement médicamenteuses.

Au cours des 20 dernières années, des études randomisées ont permis de démontrer chez les enfants asthmatiques allergiques modérés à sévères l’efficacité clinique et économique de l’éviction globale des allergènes (1). Pour réussir l’éviction globale des allergènes, un nouveau métier a été créé les Conseillers Médicaux en Environnement Intérieur (2) dont le rapport coût /efficacité a été reconnu puisque cette intervention est désormais prise  en charge par certaines assurances aux USA (3). Parallèlement, des industriels du bien-être se sont intéressés à cette population. Très récemment, pour la première fois, l’efficacité clinique des purificateurs d’air a été démontrée dans l’asthme allergique au chat chez l’adulte dans une Chambre d’Exposition Environnementale Alyatec (4).

Depuis plus de 10 ans, nous disposons de larges études randomisées qui ont prouvé l’efficacité de la désensibilisation dans la rhinite allergique chez l’enfant et l’adulte aux pollens de graminées, de bouleau et aux acariens. Depuis trois ans, l’intérêt de l’immunothérapie dans l’asthme allergique aux acariens chez l’adulte a été démontré réduisant de 30 % le risque d’exacerbation (5). Devant, l’augmentation des allergies alimentaires graves, deux laboratoires ont mis en place deux méthodes de désensibilisation à l’arachide lors de larges études randomisées (6, 7). Enfin, depuis la fin des années 90, les biothérapies ont permis une avancée majeure dans la prise en charge des asthmes allergiques sévères, d’abord l’omalizumab puis les anti IL5, anti IL4 et IL13 qui sont efficaces dans l’asthme allergique eosinophilique (8).

En 20 ans l’allergologie s’est dotée d’un large arsenal thérapeutique  sans précédent. Cependant, malgré ces efforts, nous ne sommes toujours pas capables de bloquer le développement des maladies allergiques. Ce qui signifie que 50% de la population occidentale risque d’être allergique dans 20 ou 30 ans.

1. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, O'Connor GT, Kattan M, Evans R 3rd, Stout J, Malindzak G, Smartt E, Plaut M, Walter M, Vaughn B, Mitchell H; Inner-City Asthma Study Group. Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma. N Engl J Med., 2004,9;351(11):1068-80.

2. de Blay F, Fourgaut G, Hedelin G, Vervloet D, Michel FB, Godard P, Charpin D, Pauli G; Scientific Committee of the MIEC study. Medical Indoor Environment Counselor (MIEC): role in compliance with advice on mite allergen avoidance and on mite allergen exposure. Allergy, 2003,58(1):27-33.

3. Matsui EC, Perzanowski M, Peng RD, Wise RA, Balcer-Whaley S, Newman M, Cunningham A, Divjan A, Bollinger ME, Zhai S, Chew G, Miller RL, Phipatanakul W. Effect of an Integrated Pest Management Intervention on Asthma Symptoms Among Mouse-Sensitized Children and Adolescents With Asthma: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017,14;317(10):1027-1036.

4. Gherasim A, Beck N, Jacob A, Schoettel F, Domis N, De Blay De Gaix F. Effect Of Air Cleaners (Intense Pure Air® XL) On Early And Late Asthmatic Response In Asthmatic Subjects Sensitized To Cat In ALYATEC's Environmental Exposure Chamber (EEC). JACI, 2019;143;Issue 2, Supplement, Page AB80.

5. Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, Ljørring C, Riis B, de Blay F. Efficacy of a House Dust Mite Sublingual Allergen Immunotherapy Tablet in Adults With Allergic Asthma: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016;315(16):1715-1725.

6. Sampson HA, Shreffler WG, Yang WH, Sussman GL, Brown-Whitehorn TF, Nadeau KC, Cheema AS, Leonard SA, Pongracic JA, Sauvage-Delebarre C, Assa'ad AH, de Blay F, Bird JA, Tilles SA, Boralevi F, Bourrier T, Hébert J, Green TD, Gerth van Wijk R, Knulst AC, Kanny G, Schneider LC, Kowalski ML, Dupont C. Effect of Varying Doses of Epicutaneous Immunotherapy vs Placebo on Reaction to Peanut Protein Exposure Among Patients With Peanut Sensitivity: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017,14;318(18):1798-1809.

7. PALISADE Group of Clinical Investigators, Vickery BP, Vereda A, Casale TB, Beyer K, du Toit G, Hourihane JO, Jones SM, Shreffler WG, Marcantonio A, Zawadzki R, Sher L, Carr WW, Fineman S, Greos L, Rachid R, Ibáñez MD, Tilles S, Assa’ad AH, Nilsson C, Rupp N, Welch MJ, Sussman G, Chinthrajah S, Blumchen K, Sher E, Spergel JM, Leickly FE, Zielen S, Wang J, Sanders GM, Wood RA, Cheema A, Bindslev-Jensen C, Leonard S, Kachru R, Johnston DT, Hampel FC Jr, Kim EH, Anagnostou A, Pongracic JA, Ben-Shoshan M, Sharma HP, Stillerman A, Windom HH, Yang WH, Muraro A, Zubeldia JM, Sharma V, Dorsey MJ, Chong HJ, Ohayon J, Bird JA, Carr TF, Siri D, Fernández-Rivas M, Jeong DK, Fleischer DM, Lieberman JA, Dubois AEJ, Tsoumani M, Ciaccio CE, Portnoy JM, Mansfield LE, Fritz SB, Lanser BJ, Matz J, Oude Elberink HNG, Varshney P, Dilly SG, Adelman DC, Burks AW. AR101 Oral Immunotherapy for Peanut Allergy. N Engl J Med 2018;379:1991-2001.

8. Casale TB, Pacou M, Mesana L, Farge G, Sun SX, Castro M. Reslizumab Compared with Benralizumab in Patients with Eosinophilic Asthma: A Systematic Literature Review and Network Meta-Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019 Jan;7(1):122-130.

15 h 25 « Le pharmacien, acteur-clé dans le traitement de la rhinite allergique » (20 min + 5 min Q/R)

Pr Jean Bousquet, Fondation FMC-VIA-LR, Montpellier, Charité Hospital, Berlin

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La rhinite allergique est la pathologie chronique la plus fréquente des pays développés. Même si les symptômes ne sont pas sévères, la rhinite altère la qualité de vie sociale, scolaire et professionnelle et le sommeil, et un grand nombre de patients n’est pas bien contrôlé.

La plupart des patients en France vont prendre conseil et acheter des médicaments sans ordonnance chez le pharmacien d’officine qui, dans notre pays est la plaque tournante de la prise en charge de la rhinite allergique.

La transformation digitale de la santé pour des parcours de soins centrés sur le patient va devenir essentielle dans les prochaines années. Le pharmacien d’officine sera un acteur clé de cette organisation et le modèle de la rhinite allergique peut servir pour toutes les pathologies chroniques.

ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact of Asthma) est la recommendation la plus souvent adoptée globalement (90 pays) pour la rhinite allergique et l’asthme (1). Depuis 2015, les membres d’ARIA ont développé des outils connectés pour la prise en charge de la rhinite allergique (MASK-air : Mobile Airways Sentinel Network) (2, 3). Plus de 27.000 utilisateurs ont utilisé l’application MASK disponible dans 23 pays et nous avons montré que les patients sont très peu adhérents au traitement avec une auto-médication très fréquente. La DG Santé (Union Européenne) a labellisé MASK comme Bonne Pratique pour un parcours de soin centré sur le patient avec des outils digitaux.

ARIA a développé en 2004 un guide de poche pour la prise en charge de la rhinite par le pharmacien (4). Ce guide a été ré-actualisé et servira aux pharmaciens pour être un des acteurs des parcours de soins de la transformation digitale de la santé (5).

1.   Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.

2.   Bousquet J, Arnavielhe S, Bedbrook A, Bewick M, Laune D, Mathieu-Dupas E, et al. MASK 2017: ARIA digitally-enabled, integrated, person-centred care for rhinitis and asthma multimorbidity using real-world-evidence. Clin Transl Allergy. 2018;8:45.

3.   Bousquet J, Anto JM, Annesi-Maesano I, Dedeu T, Dupas E, Pepin JL, et al. POLLAR: Impact of air POLLution on Asthma and Rhinitis; a European Institute of Innovation and Technology Health (EIT Health) project. Clin Transl Allergy. 2018;8:36.

4.   ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy. 2004;59(4):373-87.

5.   Bosnic-Anticevich S, Costa E, Menditto E, Lourenco O, Novellino E, Bialek S, et al. ARIA pharmacy 2018 "Allergic rhinitis care pathways for community pharmacy". Allergy. 2018.

15h50 Table ronde « Allergies et société »

Animateur : Frédéric de Blay, Président de la Fédération Française d’Allergologie, Chef du Pôle de pathologie thoracique des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, membre de l’Académie nationale de Pharmacie

Avec la participation du Pr Jean Bousquet (Airways ICPS), du Président du Cercle d’Investigations Cliniques et Biologiques en Allergologie Alimentaire (CICBAA), de la Directrice de l’Association « Asthme – Allergies » (Christine ROLLAND, Association de patients, à confirmer), de Philippe Liebermann (Membre de l’AnP, Officine), de Michel Thibaudon (Directeur du Réseau national de surveillance aérobiologique RNSA)

16 h 50 Conclusions et recommandations par Pr Isabelle Momas et Pr Frédéric de Blay, membres de l’Académie nationale de Pharmacie

Diapositives présentées