« Médecine personnalisée : pour qui et pour quel avenir ? »

Séance dédiée

Mercredi 3 octobre 2018 de 14 h 00 à 17 h 00

La médecine personnalisée consiste à adapter un traitement médicamenteux aux caractéristiques physiopathologiques et aux besoins spécifiques de chaque patient ou à un groupe de patients pris séparément. Elle vise à anticiper la grande variabilité interindividuelle dans la réponse aux médicaments, à l’origine de résistance thérapeutique et de toxicités parfois très sévères. Le concept en lui-même n’est pas nouveau, puisque les praticiens observent depuis longtemps que beaucoup de médicaments qui sont efficaces chez certains patients ne le sont pas ou moins chez d’autres sujets, alors qu’ils développent apparemment la même maladie, voire les mêmes symptômes. Cependant, les avancées considérables en génomique, protéomique, métabolomique et l’apparition de nouveaux marqueurs, combiné aux progrès réalisés en bio-informatique et en imagerie médicale, ont permis de traiter certaines pathologies d’une manière plus précise et plus efficace. Cela explique l’intérêt croissant que suscite la médecine personnalisée auprès des chercheurs, des cliniciens, des industriels du médicament et des agences institutionnelles, mais aussi auprès des associations de patients. Si les applications cliniques les plus visibles l’ont, certes, été en oncologie, avec plusieurs médicaments mis sur le marché depuis le début du XXI^e siècle, la médecine personnalisée ouvre maintenant la voie à une meilleure prise en charge d’autres pathologies. Le concept de ciblage individuel évolue aussi vers une médecine qui s’adresse à des populations en s’appuyant sur des facteurs non seulement génétiques, mais aussi épigénétiques.

C’est dans cet esprit que la séance dédiée se propose d’aborder cette thématique d’actualité qui pourrait, à l’avenir, avoir un impact considérable sur la délivrance des médicaments à l’officine comme à l’hôpital. Le caractère multidisciplinaire de cette nouvelle approche thérapeutique revêt un intérêt tout particulier, car le traitement n’est plus limité à un organe unique, mais il répond à une approche plus globale de la pathologie. Enfin, compte tenu du coût des traitements ciblés, les aspects économiques, sociaux et éthiques doivent également être pris en compte.

Diapositives présentées

14 h 00 Ouverture de la séance par Jean-Loup Parier, Président de l’Académie nationale de Pharmacie

14 h 05 « Diversité de la réponse immunitaire de l’homme face aux pathogènes : de l’évolution à la médecine de précision  »

Étienne Patin, Chercheur CNRS, Institut Pasteur

Video résumé de la présentation

Diapositives présentées

Pourquoi chacun de nous répond différemment à une infection ou à un vaccin ? Pourquoi certaines personnes sont allergiques au pollen ou développent une maladie auto-immune ? De nombreuses études démontrent que le système immunitaire de l’homme, comme tout autre phénotype, varie considérablement d’un individu à l’autre. Il est modulé par notre état de santé, notre historique infectieux, mais aussi par les variants génétiques que l’on a hérités de nos ancêtres, dont certains les ont peut-être protégés contre des épidémies passées. De nombreux gènes de l’immunité montrent les signatures moléculaires caractéristiques de la sélection naturelle chez l’homme, suggérant qu’ils ont joué un rôle essentiel dans notre survie et notre adaptation. Notre laboratoire combine la génomique des populations et la génomique fonctionnelle afin de mieux caractériser les différences de réponse aux pathogènes entre populations et individus, et de reconstituer l’évolution du système immunitaire inné chez l’homme. Nos recherches ont permis de mettre en évidence plusieurs polymorphismes génétiques sous forte sélection naturelle dans différentes populations, qui contribuent à notre susceptibilité différentielle aux maladies infectieuses et inflammatoires. Nous avons plus récemment identifié et quantifié l’impact de facteurs non-génétiques, tels que l’âge, la consommation de tabac ou diverses infections asymptomatiques, sur la réponse immunitaire et la composition sanguine d’une large cohorte française. Ces études illustrent comment l’immunologie populationnelle, qui vise à mieux quantifier et expliquer notre diversité immunitaire, contribue à poser les fondations de la médecine de précision.

14 h 35 « La pharmacogénétique : de la variabilité du génome à l’identification de biomarqueurs »

Marie-Anne Loriot, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Hôpital Européen Georges Pompidou, service de Biochimie, Paris 15^ème ;Université Paris Descartes, INSERM UMR 1147 (Médecine personnalisée, Pharmacogénomique, Optimisation Thérapeutique) ; membre de l’Académie nationale de Pharmacie

Video résumé de la présentation

Diapositives présentées

La réponse aux médicaments est extrêmement variable d’un individu à l’autre, tant sur le plan de l’efficacité que des effets indésirables. Cette variabilité de réponse, difficile à prévoir, représente un frein au bon usage du médicament et occasionne des accidents médicamenteux dont la fréquence et le coût représentent un véritable problème de santé publique. Une partie de cette variabilité de réponse aux médicaments est d’origine génétique : la pharmacogénétique est l’étude des facteurs génétiques impliqués dans la réponse aux médicaments. Les variations génétiques ayant une pertinence clinique concernent majoritairement les gènes du métabolisme des médicaments et de leurs cibles pharmacologiques.

Elle vise trois objectifs: identifier les sujets répondeurs et non-répondeurs à un médicament donné ; identifier les sujets à risque de survenue d’un événement indésirable pour un médicament donné ; prévoir la dose la plus adaptée à chaque individu pour un médicament donné.

L’activité de pharmacogénétique s’est développée en France dans les laboratoires hospitaliers principalement pour les médicaments anticancéreux (fluoropyrimidines, irinotécan), immunosuppresseurs (tacrolimus, thiopurines), antithrombotiques et antidépresseurs, pour lesquels la valeur prédictive ou explicative des tests pharmacogénétiques est cliniquement démontrée. Les tests de pharmacogénétique réalisés pour déterminer le statut métabolique des individus repose sur des techniques de génotypage (dans des structures agréées pour la mise en évidence des caractéristiques génétiques humaines) ou de phénotypage.

Les laboratoires effectuant les tests de génotypage sont regroupés au sein du réseau national de pharmacogénétique qui compte aujourd’hui près de 50 laboratoires. Cependant il persiste encore des freins pour assurer une large diffusion le développement des analyses de pharmacogénétique : difficultés d’accès à ces tests, déficit d’information des prescripteurs, absence de recommandations officielles des sociétés médicales, financement de ces tests.

15 h 05 « La médecine personnalisée en oncologie »

Antoine Hollebecque, Gustave Roussy

Diapositives présentées

15 h 35  « La médecine personnalisée en cancérologie : quelles implications pour le pharmacien ? »

Frédéric Pinguet, membre de l’Académie nationale de Pharmacie

Diapositives présentées

Dans les années 2000, les progrès de la biologie moléculaire ont permis la découverte de nombreuses voies de signalisation et ainsi de nouvelles cibles pour des médicaments potentiels. Il est apparu des molécules anticancéreuses qui ont parfois modifié de façon singulière le pronostic des maladies. Ces médicaments sont souvent représentés par de grosses molécules comme les anticorps monoclonaux (formes injectables) restant à la surface des cellules cancéreuses, agissant au niveau du système immunitaire ou bien au contraire par de petites molécules (formes orales) comme les anti tyrosine kinase agissant à l’intérieur des cellules cancéreuses. Le principe général  de la médecine personnalisée consiste à adapter le traitement selon les caractéristiques physiopathologiques de chaque patient. Plusieurs conséquences sont constatées ; 1) les médicaments correspondant à un nombre restreint de patient, 2) une complexification des traitements, 3) une possibilité d’alternative à l’hospitalisation avec les anti-tyrosines kinases, 4) Des toxicités nouvelles, 5) des problèmes financiers.

Face à ces conséquences, le rôle du pharmacien, qu’il soit hospitalier ou d’officine est essentiel en matière de prise en charge thérapeutique du patient. L’efficacité du traitement en dépend  aujourd’hui très clairement. Le développement de la pharmacie clinique en cancérologie est la solution. Il existe plusieurs voies pour le pharmacien hospitalier et le pharmacien d’officine. Il doit s’engager de plus en plus à participer aux réunions de concertation pluridisciplinaires organisées par les cliniciens. Les consultations pharmaceutiques hospitalières doivent se développer, en particulier concernant les formes orales de médicaments anticancéreux. Elles visent à prendre en compte l’ensemble du traitement des patients (comorbidité, thérapeutiques alternatives, interactions…), de lutter contre la mauvaise observance par une explication personnalisée des traitements. La relation hôpital ville doit également se concrétiser car c’est de cette collaboration que le traitement pourra être optimisé. Le pharmacien d’officine doit être impliqué au premier plan et personnaliser son intervention pour un suivi rapproché. Par exemple, la prise en charge des effets secondaires pourra être préventive et non curative en collaboration avec le médecin traitant. Cependant, beaucoup de développement pour le pharmacien restent à organiser en matière de soins et de formation afin de garantir l’efficacité des traitements de nos patients.

16 h 05 « Les aspects économiques, sociaux et éthiques de la médecine personnalisée »

Isabelle Durand-Zalevski, Service de santé publique, Hôpital Henri Mondor, APHP

Diapositives présentées

Le terme de « médecine personnalisée » nécessite d’abord une explication et une clarification puisque l’objectif de l’exercice médical est de personnaliser les prises en charge préconisées par les recommandations de pratique clinique aux cas individuels des patients. On parle plus volontiers de médecine stratifiée, ce qui a l’avantage de conserver une notion de risque, mais l’inconvénient de ne pas répondre à la question importante pour les patients qui est celle du résultat individuel.

Si l’on considère l’apport de la génomique à la prise en charge des patients, il faut distinguer les analyses somatiques des analyses constitutionnelles. Les apports attendus des analyses somatiques concernent d’abord les traitements des cancers pour lesquels il existe des thérapies cibles, avec ou sans AMM (dans le cadre d’essais cliniques). Les bénéfices sur la survie et sur la confiance des malades ont été décrits pour l’oncotype DX qui constitue un modèle largement étudié. Dans le cas des analyses constitutionnelles, les bénéfices peuvent être mesurés en termes de réduction d’errance diagnostique, de conseil génétique et plus rarement de décision thérapeutique.

Le cadre général de l’évaluation existe, tant au plan national qu’international, mais peut être difficile à mettre en œuvre pour des raisons très pratiques, du fait de la multiplicité des intervenants et des bases de données à mobiliser pour reconstituer un parcours de patient et de décisions thérapeutiques.

Clôture par Jean-Loup Parier, Président de l’Académie nationale de Pharmacie