Séances

Séances académiques - Comptes-rendus

Les enregistrements video

de l'Académie nationale de Pharmacie


1.Clôture de l’année académique 2014 (décembre 2014)

2. « La dénutrition à l’hôpital : de la physiopathologie
à la prise en charge » (mars 2015)

3. Infection à VIH : les nouveaux enjeux (Octobre 2015)


« L’infection à VIH : les nouveaux enjeux »

 
 Séance thématique
Sous le haut patronage

de Madame la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé

Mercredi 14 octobre 2015 à 9 h 30


9 h 30  Accueil par Jean-Luc Delmas, Président de l’Académie nationale de Pharmacie

9 h 35  Introduction

Pr. Jean-François Delfraissy, Directeur de l’Agence nationale de Recherches sur le Sida et les Hépatites Virales

Vidéo présentée


Co-modérateurs : Christine Rouzioux, membre de l’Académie nationale de Pharmacie

                             Liliane Grangeot-Keros, membre de l’Académie nationale de Pharmacie

 

10 h 05     « Le VIH/Sida : sommes-nous proches de la fin ? »

Pr. François Dabis, ISPED Bordeaux

Vidéo présentée

Pour la première fois depuis l’identification des premiers cas de Sida en 1981 et de sa cause, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) en 1983, nous pouvons poser la question de la fin de la pandémie. Nous disposons en effet désormais de toute une palette d’interventions biomédicales complémentaires, d’efficacité démontrée et utilisables à plus ou moins large échelle : le dépistage selon différentes modalités en vue d’atteindre les personnes séropositives qui n’ont pas connaissance de leur statut sérologiques et auxquelles on peut proposer systématiquement un traitement antirétroviral précoce, la prophylaxie pré exposition (PrEP) qui cible les personnes à risque d’acquérir le VIH, la circoncision masculine volontaire et médicalisée, sans oublier la prévention mère-enfant du VIH pendant la grossesse, l’accouchement et l’allaitement.

Pour bien marquer la volonté politique mondiale et fixer une cible numérique suffisamment consensuelle, l’Agence spécialisée des Nations Unies ONUSIDA a proposé récemment l’objectif 90/90/90 pour 2020 : à cette date, 90% des personnes vivant avec le VIH devront connaitre leur statut, 90 % des personnes diagnostiquées comme porteuses du VIH devront  recevoir un traitement antirétroviral, 90 % des personnes sous traitement antirétroviral devront avoir une charge virale indétectable donc une infection contrôlée.

Pour inverser le cours de l’épidémie, il reste cependant beaucoup à faire : la mise œuvre sur le terrain de ces interventions et leur intégration dans un paquet de services préventifs et curatifs, l’atteinte rapide d’objectifs numériques de couverture aussi ambitieux dans un contexte de systèmes de santé souvent fragiles posent en effet de réels défis aux politiques, aux décideurs, aux planificateurs, à toute la chaine des professionnels et aux communautés.  L’utilisation de médicaments génériques et la mise en place de mécanismes de financement innovants ont déjà permis un large passage à l’échelle sur tous les continents. De même de nouveaux modèles de délivrance des services au plus près des personnes atteintes ont été conçus, expérimentés avec satisfaction et constituent de réelles options lorsque les ressources humaines sont limitées.

Les cinq prochaines années constituent donc une réelle étape qui si elle est correctement franchie permettra d’envisager la fin du VIH/Sida dans sa forme actuelle dans la troisième décennie de ce siècle. C’est sans compter bien sûr sur les éventuels progrès scientifiques de la recherche d’un vaccin et sur l’éradication du VIH qui pourraient accélérer le processus.

10 h 35     « Prise en charge des patients vivant avec le VIH : progrès et innovations thérapeutiques »

Dr. Anne-Marie Taburet, Pharmacien, Praticien hospitalier, Chef de service de la pharmacie de l’hôpital Bicêtre, Hôpitaux universitaires Paris-Sud, Assistance Publique Hôpitaux de Paris

Vidéo présentée

Depuis l’AMM du Retrovir en mars 1987, la prise en charge thérapeutique des malades vivant avec le VIH a profondément évoluée puisque grâce au traitement antirétroviral précoce, les patients ont désormais une espérance de vie similaire à celle de la population générale. À ce jour une vingtaine de médicaments antirétroviraux appartenant à cinq classes différentes sont disponibles, dont une dizaine font partie de la liste des médicaments recommandés pour l’initiation du traitement. L’année 1995 marque un premier tournant dans la prise en charge avec la mise sur le marché des premiers inhibiteurs de la protéase du VIH-1 (IP) et la possibilité de suivre l’efficacité du traitement avec la quantification de l’ARN-VIH plasmatique (charge virale). La « trithérapie active » associant deux analogues nucléosidiques (AN) et un 3ème agent devient le traitement de référence, permettant d’atteindre une charge virale inférieure au seuil de quantification. Mais l’efficacité thérapeutique n’est obtenue qu’au prix d’un nombre important de prises de médicaments, d’une toxicité mitochondriale pour les AN de 1ère génération et d’une tolérance en particulier digestive souvent médiocre. Les progrès thérapeutiques ont pour objectif d’améliorer l’efficacité et/ou la tolérance avec de nouveaux traitements (inhibiteurs de l’intégrase), mais également de faciliter la prise du traitement, par exemples en améliorant les caractéristiques pharmacocinétiques des IP avec une faible dose de ritonavir ou en diminuant le nombre de prises avec les formes combinées. Ainsi actuellement, une charge virale indétectable peut être obtenue avec une prise/jour d’une trithérapie contenue dans un seul comprimé. L’innovation thérapeutique tant sur le plan galénique que chimique va permettre de mettre à disposition des antirétroviraux potentiellement de mieux en mieux tolérés, à longue durée d’action ou appartenant à de nouvelle classe thérapeutique, telle que les « inhibiteurs de l’attachement ». La diversité de l’arsenal thérapeutique permet d’optimiser, d’individualiser voire simplifier le traitement antirétroviral. Les stratégies thérapeutiques validées par des essais cliniques sur lesquelles reposent les recommandations actuelles participent à l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints d’une maladie devenue chronique. Dans ce contexte, le traitement antirétroviral a une place primordiale dans la limitation du risque de transmission et le traitement de toute personne séropositive quel que soit son statut clinico-biologique a été inclus dans les recommandations françaises en 2013. Par ailleurs, le bénéfice des antirétroviraux en prophylaxie pré-exposition chez certaines populations à haut risque vient d’être démontré. Mais le patient infecté par le VIH traité reste vulnérable du fait du risque de développement de résistances virales liées à des défauts d’observance thérapeutique et du risque accru de certaines pathologies et comorbidités dont il faudra entre autres, gérer les interactions médicamenteuses. Le suivi du patient traité doit être coordonné et multidisciplinaire.

11 h 05     « Le marché des antirétroviraux dans le monde et la question de l’accès aux traitements dans les pays du Sud (les accords de Doha) »

Pr. Benjamin Coriat, Professeur d’économie

Vidéo présentée

11 h 35     « La latence du VIH : nouvelle cible thérapeutique »

Pr. Carine Van Lint, Professeur, Directeur de Recherches FRS-FNRS, Chef du Service de Virologie Moléculaire, Université Libre de Bruxelles (ULB), Bruxelles, Belgique

Malgré une multithérapie antirétrovirale combinée (cART) efficace qui permet une réduction de la charge virale plasmatique en-dessous du seuil de détection classique, une virémie résiduelle persiste chez les patients VIH+ traités. La persistance de cellules infectées de manière latente contenant des provirus stablement intégrés, transcriptionnellement silencieux mais compétents en terme de réplication, constitue une barrière majeure à l’éradication du virus.

La répression transcriptionnelle du VIH est cruciale pour l'établissement et le maintien de la latence post-intégrationnelle dont les mécanismes sont multiples et seulement partiellement compris. Mon exposé expliquera plusieurs des mécanismes moléculaires impliqués dans cette forme de latence dans les cellules T CD4+ mémoires au repos (principaux réservoirs du virus in vivo) tels que : le site d’intégration virale et l’interférence transcriptionnelle, l’absence de facteurs transcriptionnels inductibles, la structure chromatinienne et les modifications épigénétiques, l’absence de Tat et de ses cofacteurs cellulaires et la séquestration de P-TEFb (Positive Transcription Elongation Factor b). Basées sur la compréhension de ces mécanismes moléculaires, de nouvelles stratégies thérapeutiques sont actuellement à l’étude : ces stratégies visent soit à réactiver les virus VIH latents de manière à exposer les cellules infectées de manière latente au système immunitaire de l’hôte, soit à bloquer les virus dans un état latent afin d’éviter la réactivation et le rebond de la virémie. En effet, la plupart des mécanismes moléculaires impliqués dans la latence post-intégrationnelle peuvent être pharmacologiquement modulés. Dans cet exposé, seront décrites certaines des stratégies thérapeutiques ainsi que les résultats des essais cliniques déjà réalisés.

Il est important de noter que des études récentes en laboratoire et lors d’essais cliniques ont mis en évidence des variations qualitatives et quantitatives, spécifiques à chaque patient, au niveau de la capacité des cellules infectées à être réactivées en réponse à différents types d’inducteurs du VIH-1. Une meilleure compréhension des mécanismes impliqués dans ces variations est essentielle dans la course vers une rémission, voire une guérison, du VIH.

12 h 05     Déjeuner

 

Co-modérateurs : Jacqueline Capeau, PU-PH, Faculté de Médecine Paris 6

                             Alain Gouyette, membre de l’Académie nationale de Pharmacie


14 h 00     « Ce que nous apprennent les contrôleurs du VIH »

Dr. Asier Saez-Cirion, Institut Pasteur, Unité HIV Inflammation et Persistance, Paris

Vidéo présentée

Les thérapies antirétrovirales actuelles permettent de limiter efficacement la charge virale VIH à un niveau indétectable mais n’éliminent pas le virus, qui persiste sous la forme d’un réservoir. Ceci oblige les individus infectés à maintenir un traitement à vie. Si l’éradication complète de l’infection semble aujourd’hui un objectif lointain, la possibilité d’obtenir une rémission de l’infection, au cours de laquelle le virus pourrait être présent à de faibles niveaux mais contrôlé par l’organisme, apparait comme un but réalisable à moyen terme. Des exemples de rémission de l’infection par le VIH existent déjà. Quelques rares patients (

Ces patients possèdent souvent un fond génétique (molécules du  complexe majeur d'histocompatibilité) qui favorise le contrôle. Chez d’autres patients, qui ne possèdent pas ces caractéristiques propices pour le contrôle, la rémission de l’infection a été induite par un traitement antirétroviral transitoire initié tôt lors de l’infection aiguë (contrôleurs après arrêt du traitement, PTC). Les études menées sur ces deux groupes de patients suggèrent que le contrôle de l’infection est basé sur la balance entre le faible nombre de cellules infectées persistant chez ces sujets et la présence d’une réponse immunitaire innée (chez les PTC) ou adaptative (chez les HIC) efficace.

14 h 30     « Dépistages : tout a changé et cela ne se sait pas encore »

Dr. France Lert, Directrice de Recherches, INSERM

Vidéo présentée

La mise au point du test de dépistage a été l’une des toutes premières avancées dans la lutte contre le sida. Depuis, les outils et les stratégies de dépistage n’ont cessé d’évoluer à mesure des autres progrès, avant tout les progrès du traitement, puis ceux sur la compréhension de l’infection et de son épidémiologie. Aujourd’hui, le dépistage est la clé de tout (the gateway to everything),  tant au niveau individuel pour les personnes atteintes avec un bénéfice maximum des traitements antirétroviraux aujourd’hui plus efficaces, plus simples et bien tolérés, qu’au niveau populationnel. Alors que l’on dispose aujourd’hui en théorie des moyens de casser l’épidémie en quelques années si l’on traitait tous les sujets séropositifs (on le sait depuis 2009, Granich,2009), elle ne baisse que lentement voire pas du tout, en particulier dans le groupe le plus exposé des hommes ayant des rapports entre hommes, et ceci en France comme ailleurs.

Scientifiques et organisations internationales s’accordent aujourd’hui sur la stratégie de prévention combinée qui consiste à identifier puis à traiter toutes les personnes infectées, pour réduire au maximum la réplication virale et réduire, voire éliminer, le risque de transmission sexuelle. Des essais cliniques récents ont montré le bénéfice du traitement précoce (ANRS- START et ANRS-TEMPRANO), en termes de réduction de la morbidité ainsi que le bénéfice du traitement de la primo-infection en termes de réduction de la taille du réservoir (VISCONTI, ANRS- OPTIPRIM) et d’efficacité préventive (PARTNERS). Depuis 2013, les recommandations françaises sont d’initier le traitement dès le diagnostic et ce, quels que soient le niveau de l’immunodépression et le stade clinique.

Le dépistage peut désormais bénéficier de tests performants (tests combinés Antigène-Anticorps de 4eme génération), de tests rapides qui peuvent être réalisés hors des centres de soin, et maintenant de l’autotest. L’ensemble de ces tests va permettre à chacun de choisir et de réaliser pleinement le message des années 90 « Vous seul pouvez lever le doute » (campagne Mairie de Paris en 1991. 

Les recherches en santé publique et sciences sociales sur les attitudes et les comportements de dépistage dans différentes populations ont permis d’identifier de nouvelles pistes et vont permettre d’orienter une nouvelle politique de santé publique :

  • Informer clairement sur le double effet thérapeutique et préventif du traitement antirétroviral, ce qui n’a toujours pas été fait depuis 2008 et informer sur les nouvelles offres de dépistage.
  • Augmenter fortement le niveau du dépistage avec des messages clairs adressés à chaque groupe à risque (le dépistage ciblé et non plus universel), et en complémentarité des dispositifs (médecine générale, CDAG qui deviennent CeGIDD en 2016, dépistage communautaire « hors les murs », dépistage chez soi et dépistage entre partenaires).
  • Utiliser tous les outils de test existants sans hiérarchie de leur performance biologique
  • Lever les freins à l’utilisation du test rapide (notamment la prise en charge par l’assurance maladie) dans tous les contextes (médecine générale, urgences etc.).
  • Mobiliser les acteurs de santé, les pharmaciens dans leur rôle nouveau pour l’offre des auto-tests, les généralistes à la mesure du profil épidémiologique de l’infection sur leur territoire, les services spécialisés pour rapprocher encore les personnes infectées du traitement.
  • Penser le niveau territorial  et donc améliorer la coordination (rôle des ARS et des COREVIH).

L’enjeu est maintenant est de tenir un discours sans ambiguïté sur la prévention combinée, et sur chaque territoire, d’ajuster les offres de DépistageS VIH à la configuration de l’épidémie, d’en déployer tout le répertoire en s’appuyant sur les professionnels et les associations, d’assurer par des modalités d’accès simplifiées l’arrimage au soin et au traitement dans le décours immédiat du résultat positif du test. C’est à la construction de cette réponse concrète et pragmatique que doivent s’engager tous  les acteurs au niveau local. Comme y appellent les leaders scientifiques (Lancet, 2015) pour le dépistage comme pour la PreP (autre innovation majeure des toutes dernières années) : It’s time to deliver.

15 h 00     « Vivre avec le VIH : les complications métaboliques et leur prise en charge »

Pr. Jacqueline Capeau, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Paris 6, Sorbonne Université, INSERM, UMR_S938

Vidéo présentée

Les personnes vivant avec le VIH vieillissent du fait des possibilités thérapeutiques actuelles de contrôle de l’infection et de restauration immunitaire. En France environ 40 % des hommes et 25 % des femmes infecté(e)s par le VIH ont plus de 50 ans. De plus, ces sujets vieillissants sont souvent ceux qui ont été infectés avant 2000, ont connu des thérapeutiques antirétrovirales moins efficaces et ayant une toxicité propre, ont pu présenter un stade SIDA, ont eu des modifications importantes de répartition du tissu adipeux avec lipoatrophie au niveau des membres et parfois accumulation au niveau abdominal, altérations induites en priorité par les analogues thymidiniques inhibiteurs de la réverse transcriptase.

Ces patients présentent, avec une prévalence supérieure à celle des sujets non-infectés par le VIH, des complications liées au vieillissement, en particulier des atteintes cardio-vasculaires, résultant en partie des troubles métaboliques, mais aussi du virus persistants dans les réservoirs, des coinfections, des modifications de la flore intestinale, des traitements et des facteurs de risque classiques. Certains patients présentent encore avec les traitements actuels des accumulations  de graisse tronculaire métaboliquement délétère et donc la physiopathologie  est complexe. La dyslipidémie avec baisse du HDL-cholestérol et élévation des triglycérides est fréquente et induite en particulier par certains traitements antirétroviraux, en priorité les inhibiteurs de la protéase virale. Outre le régime adapté, un traitement par statine doit être initié si les valeurs du LDL le justifient en fonction du risque cardiovasculaire du patient. Les atteintes du métabolisme glucidique conduisant à un diabète, très prévalentes avec les premiers traitements, ont actuellement une prévalence peu différente de la population générale et sont associées aux facteurs de risque classiques (âge, IMC). Le traitement du diabète suit les recommandations de la population générale.

Les patients infectés par le VIH après 50 ans doivent avoir un suivi annuel recherchant les complications métaboliques et leur prise en charge doit respecter les recommandations faites en population générale.

15 h 30     « Rechercher avec les personnes : l’implication des personnes séro-concernées »

Dr. Bruno Spire, INSERM U912, SESSTIM, Université Aix-Marseille, Président de l’Association AIDES, France

Vidéo présentée

L’épidémie du VIH en France est concentrée dans trois populations clés : les homes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les usagers de drogue par voie injectable (UDI) et les migrants d’origine d’Afrique sub-saharienne. Ces populations se mobilisent au sein de l’association AIDES, la principale association nationale de personnes séro-concernées en France, et ont identifié des questions de recherche qui ont conduit à des projets en partenariat avec des chercheurs académiques grâce au soutien de l’Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les hépatites virales Un premier projet, ANRS-DRAG, a démontré la faisabilité et la plus-value de santé publique de la délégation de tâche du dépistage aux acteurs communautaires non soignants. Un deuxième projet, ANRS-AERLI, a évalué l’efficacité d’une intervention d’éducation et d’accompagnement à l’injection en démontrant son impact sur la baisse des comportements à risque de transmission du VIH et des hépatites et des complications infectieuses aux points d’injection. Le troisième projet, ANRS IPERGAY, a démontré chez des HSH à haut risque l’efficacité d’une stratégie de traitement préexposition (PrEP) à la demande avec du Truvada® avec un taux de protection de 86 % (95 % IC: 40-99) de l’incidence du VIH. Dans ces projets, des représentants communautaires séro-concernés ont été considérés comme des co-investigateurs principaux, avec une reconnaissance en termes de responsabilités que leur partenaire académique. Ces projets ont permis aux soignants, chercheurs et associatifs à mieux conduire la recherché communautaire, à savoir mieux gérer les difficultés qui se posent au quotidien dans la conduite de ces projets et d’obtenir des résultats permettant une transformation sociale au bénéfice des personnes séro-concernées. Cette approche similaire a également été transférée au niveau international grâce à COALITION PLUS, en mettant en place des projets de recherche entre partenaires associatifs et institutionnels..

 

Conclusions

« La recherche vaccinale »

Pr Françoise Barré-Sinoussi, Institut Pasteur, Paris. Membre de l’Académie nationale de Pharmacie

 Vidéo présentée

Clôture par Jean-Luc Delmas, Président de l’Académie nationale de Pharmacie

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« La dénutrition à l’hôpital : de la physiopathologie
à la prise en charge »

 Séance thématique

 

Mercredi 18 mars 2015 à 14h00

Accueil par Jean-Luc Delmas, Président de l’Académie nationale de Pharmacie

Introduction générale 

Pr. Luc Cynober, Service de Biochimie, Hôpital Cochin, APHP et Unité Pédagogique Nutrition, Faculté de Pharmacie Paris Descartes

Vidéo présentée

La dénutrition résulte d’une inadéquation entre les besoins et les apports protéiques et/ou énergétiques, que les besoins soient augmentés ou que les apports soient diminués. Les causes de dénutrition sont donc parfaitement symétriques à celles de l’obésité. Tandis que ces deux situations sont responsables de morbi-mortalité, les effets de la dénutrition sont beaucoup moins médiatisés et pris en compte que ceux de l’obésité. Pourtant, sa prévalence est très élevée dans les établissements de santé et elle a un impact majeur en termes médical et économique.

Il y a dénutrition dès lors qu’il existe une perte de poids non voulue de 10 % en 6 mois et que celle-ci entraîne une perte de fonctions, en particulier musculaire. Chez l’enfant, elle est objectivée par une cassure de la courbe de croissance.

Chez les personnes âgées hospitalisées en long séjour (SSR), la prévalence de la dénutrition est de 65 % ; chez les malades atteints de cancer, elle est en moyenne de 50 % avec une grande variabilité (de 67 % dans le cancer du pancréas, à moins de 10 % dans celui du sein) et elle est majorée par les traitements (chimiothérapie, radiothérapie). La dénutrition est également très présente (40 à 50 %) chez les insuffisants respiratoires, en hépato-gastroentérologie, en réanimation et à la suite d’une chirurgie lourde.

La dénutrition entraîne une augmentation du nombre de complications (en particulier infectieuses), de la durée de séjour à l’hôpital et de la mortalité. Elle est responsable d’une diminution de la tolérance à la chimiothérapie et de la facilité de sevrage d’une ventilation mécanique.

Il faut savoir :

- qu’un malade dénutri à 4 fois plus de risques de faire une complication infectieuse qu’un malade normo-nutri, toutes choses étant égales par ailleurs ;

-  que 10 à 20 % des malades atteints de cancer meurent des conséquences de leur dénutrition, pas de leur cancer ;

-  que la dénutrition majore le coût d’une hospitalisation de plus de 1 000 €.

Diagnostiquer la dénutrition et la traiter (ou encore mieux, la prévenir) est donc un véritable enjeu de santé publique.

« Comprendre la physiopathologie de la dénutrition pour mieux la traiter »

Pr Jean-Pascal de Bandt, Service de Biochimie, Hôpital Cochin, APHP et Unité Pédagogique Physiologie, Faculté de Pharmacie Paris Descartes

Vidéo présentée

 

L’ANAES en 2003 proposait la définition suivante : « La dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. Il s’agit d’une perte tissulaire involontaire. ». Mais il vaudrait mieux parler des états de dénutrition plutôt que de « la dénutrition ». En effet, les mécanismes y conduisant associent à des degrés divers carence d’apport et augmentation des besoins avec des conséquences cliniques différentes.

 

L’adaptation à la carence d’apport vise à mettre en place un mode de fonctionnement d’économie dans la durée en utilisant au mieux les réserves énergétiques tout en préservant autant que faire se peut le capital protéique. Cela est réalisé en diminuant le métabolisme base (basse T3), en diminuant la sécrétion des facteurs anaboliques et en augmentant de façon modérée les hormones cataboliques.

 

À la différence du processus précédent qui vise « simplement » la survie, la réponse métabolique à l’agression, qui va induire une augmentation des besoins, aura comme finalité immédiate la défense de l’organisme en y mettant tous les moyens nécessaires. En particulier, l’organisme puisera de manière parfois importante dans son capital protéique pour faire de la néoglucogenèse et produire le glucose nécessaire par exemple aux cellules immunitaires. La réponse endocrine à l’agression associe un état de résistance à l’anabolisme et une augmentation des hormones cataboliques. Toutefois, cela n’explique qu’une partie de cette réponse métabolique et les trois dernières décennies ont progressivement mis en évidence le rôle des cytokines pro-inflammatoires, en réponse aux agents pathogènes, et plus récemment des alarmines, en réponse au stress endogène, dans les phénomènes inflammatoires de la réponse à l’agression et dans le développement d’un état de dénutrition.

Le traitement de ces états de dénutrition diffèrera donc : favoriser l’anabolisme dans un cas, lutter contre la résistance à l’anabolisme et l’hypercatabolisme dans l’autre.

« Du dépistage du risque de dénutrition à l’évaluation de l’efficacité de la renutrition »

Dr Christian Aussel, Unité fonctionnelle de Nutrition, PUI Hôpital Henri Mondor, CréteilAPHP

Vidéo présentée

Dès le début de l’hospitalisation ou lors des consultations pré opératoires, un dépistage puis un diagnostic de la dénutrition doivent être établis. Cette démarche est essentielle pour établir un risque de morbimortalité lié à l’état nutritionnel qui conduira à une prise en charge. Celle-ci doit intervenir très rapidement car l’apparition d’une dénutrition au décours de l’hospitalisation ou son aggravation conduisent à une augmentation de la morbidité de la mortalité hospitalière, de la durée moyenne de séjour et à une perte de la qualité de vie des patients. 

Il faut, comme partout ailleurs, mais plus encore dans le domaine de la nutrition utiliser le bon outil pour répondre à la question posée. Il existe quatre situations qui feront appel à des outils différents. Ces outils sont d’ordre cliniques, diététiques (recueil des ingesta), biologiques (CRP, transthyrétine, albumine, bilan d’azote), anthropométriques (poids, tailles indice de masse corporelle, perte de poids, mesure de la composition corporelle), examen clinique et des index associant plusieurs facteurs (Nutritional Risk Index, Geriatric Nutritional Risk Index, Mini Nutritional Assessment, Malnutrition Screening Tool) mais aucuns n’est spécifiques d’une situation donnée.

Les quatre situations sont les suivantes ; le dépistage d’un risque nutritionnel, le diagnostic d’une dénutrition en évaluant la sévérité de la dénutrition, le dépistage des risques de complications liées à la dénutrition,  c’est-à-dire établir un pronostic et enfin le suivi de l’efficacité d’une prise en charge.

La dénutrition hospitalière entraîne aussi des coûts supplémentaires qui doivent être valorisés par un codage de la dénutrition lors du séjour, pour cela l’HAS a retenu comme critères ; la perte de poids, l’IMC, l’albuminémie et la transthyrétinémie.

« État nutritionnel et index thérapeutique des traitements anti-tumoraux »

Pr François Goldwasser, Service de cancérologie, GH Cochin Port-Royal, Faculté de médecine Paris Descartes, Unité INSERM U1016, Institut Cochin

Vidéo présentée

Les cancers menacent la vie par deux mécanismes principaux :

˗  le syndrome tumoral peut provoquer la défaillance d’un organe vital envahi par la prolifération tumorale,

˗  le syndrome inflammatoire et hypercatabolique peut provoquer une dénutrition et un épuisement.

Ces deux menaces n’ont pas été considérées chacune avec la même attention et il apparait désormais indispensable de mesurer tout l’enjeu du maintien de l’état nutritionnel du patient.

Les traitements anti-tumoraux agissent en provoquant un stress cellulaire et entrainent invariablement une augmentation de la dépense énergétique. Ceci se traduit très concrètement pour le patient par une asthénie rythmée par les traitements. C’est également mesurable en suivant la dépense énergétique du patient par calorimétrie.

Il résulte du mécanisme d’action des anti-tumoraux qu’ils peuvent être une aide chez un patient présentant une prolifération tumorale incontrôlée et un bon état nutritionnel, mais inversement, ils précipitent le danger et raccourcissent son espérance de vie si la prolifération tumorale est au second plan et que c’est la dénutrition qui prédomine. Les anti-tumoraux peuvent donc augmenter la survie dans les essais de phase III pivotaux d’enregistrement ou la réduire dans d’autres essais de phase III reproduisant les pratiques habituelles (1). Avant la mise en route du traitement anti-tumoral, l’évaluation du rapport bénéfice/risque passe donc nécessairement par l’analyse approfondie de l’extension de la maladie tumorale et de l’état nutritionnel, musculaire et fonctionnel du patient (2). Ceci suppose de recenser des données d’entretien clinique (ingestas, activité), d’examen physique (poids, index de masse corporelle, état musculaire, biologiques (protéines de l’état inflammatoire et nutritionnel). Nous conseillons d’ajouter également une mesure de la dépense énergétique de repos par calorimétrie et une mesure de la sarcopénie par scanner. La faisabilité des traitements, leur toxicité aigüe, sont fortement influencés par ces paramètres initiaux (2-5). La dénutrition modifie la pharmacocinétique des médicaments et de surcroit augmente la fragilité des tissus soumis à un stress thérapeutique donné. L’analyse des risques thérapeutiques est d’autant plus essentielle que les traitements ont un index thérapeutique étroit et que les patients sont de plus en plus âgés et atteints de comorbidités (5). L’impact d’interventions nutritionnelles précoces, et de l’exercice physique, est en cours d’évaluation.

 

 Références

1-Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, Dahlin CM, Blinderman CD, Jacobsen J, Pirl WF, Billings JA, Lynch TJ. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):733-42.

2-Cessot A, Coriat R, Mir O, Boudou-Rouquette P, Giroux J, Durand JP, Alexandre J, and F. Goldwasser.Nutritional status is superior to the ECOG performance status in predicting the dose-intensity of the GEMOX chemotherapy regimen in patients with advanced cancer. Nutr Cancer; 1-4, 2013.

3-Huillard O, Mir O, Peyromaure M, Tlemsani C, Giroux J, Boudou-Rouquette P, Ropert S, Delongchamps NB, Zerbib M, and F Goldwasser. Sarcopenia and body mass index predict sunitinib-induced early dose-limiting toxicities in renal cancer patients. Br J Cancer 108(5):1034-41, 2013.

4-Narjoz C, Cessot A, Thomas-Schoemann A, Golmard JL, Huillard O, Boudou-Rouquette P, Behouche A, Taieb F, Durand JP, Dauphin A, Coriat R, Vidal M, Tod M, Alexandre J, Loriot MA, Goldwasser F, Blanchet B. Role of the lean body mass and of pharmacogenetic variants on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of sunitinib in cancer patients. Invest New Drugs. 2015 Feb;33(1):257-68.

5-Huillard O, Boissier E, Blanchet B, Thomas-Schoemann A, Cessot A, Boudou-Rouquette P, Durand JP, Coriat R, Giroux J, Alexandre J, Vidal M, and F Goldwasser. Drug safety evaluation of sorafenib for treatment of solid tumors: consequences for the risk assessment and management of cancer patients. Expert Opin Drug Saf. 2014 May;13(5):663-73.

« Pharmacologie nutritionnelle en réanimation »

Pr Pierre Déchelotte, Service de Nutrition, Hôpital Charles Nicolle, Rouen

Vidéo présentée

« Nutrition parentérale chez le prématuré : pas simplement une question de survie »

Pr Olivier Bourdon, PUI, Hôpital Robert Debré, APHP et Unité pédagogique pharmacie clinique, Faculté de Pharmacie, Paris Descartes

Vidéo présentée

 

Quand la vie fœtale est brutalement interrompue par la naissance prématurée, le support nutritionnel devient un défi : plus l’âge gestationnel est bas, plus le défi est important. La nutrition parentérale a pour objectifs d’apporter les besoins nutritionnels pour permettre la croissance et le neuro développement optimaux du prématuré alors qu’il y a un immaturité intestinale.

 

Les indications thérapeutiques de la nutrition parentérale, les besoins énergétiques, les apports en glucides, lipides, acides aminés, vitamines et oligoéléments du prématuré seront détaillés. De manière générale, les enfants prématurés ont des besoins énergétiques, protéiques supérieurs aux nouveaux nés à terme.

 

Le suivi des recommandations internationales doit permettre de limiter l’hypotrophie des prématurés en lien avec des effets délétères à long terme sur la croissance staturo-pondérale, le développement cérébral et les fonctions cognitives.

 

Les enjeux pharmaceutiques de production et contrôle des préparations à la carte seront présentés ainsi que le suivi du patient.

Conclusion

Pr. Alain Astier, PUI, Hôpital Henri Mondor, APHP et Unité Pharmacie clinique, Faculté de Pharmacie, Paris Sud

Clôture par Jean-Luc Delmas, Président de l’Académie nationale de Pharmacie 

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Séance académique solennelle

Clôture de l’année académique 2014

 Mercredi 17 décembre 2014 à 9 h 30

Palmarès 2014

Proclamation du Palmarès 2014 par Agnès Artiges, Secrétaire Général

Présentation de leurs travaux par les lauréats

1- Vidéos présentées

2- Vidéos présentées

3- Vidéos présentées

Conférence